1、《銀川市醫療保險按病組分值結算定點醫療機構住院醫療費用管理辦法（試行）》的出臺要達到什么樣的目標？

答：貫徹落實習近平總書記關于人民健康和醫療保障的重要指示要求，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，全面建立符合我市實際和醫療服務特點的住院醫療費用按病組分值付費體系。以病組分值付費改革為契機，健全政策制度機制，弘揚祖國醫學及發展兒科建設，助推分級診療，重塑正向激勵機制，激發醫療機構服務體系參與醫保控費的內生動力，自主規范醫生的醫療服務行為，引導醫療資源合理配置，實現“讓醫院有動力合理用藥、控制成本”的目的和改善患者就醫體驗，“三醫”聯動改革緊密有效，廣大參保人員基本醫療權益有效保障，醫保制度可持續發展能力顯著增強。

2、按病組分值付費的基本原則是什么？

答：基本原則：（一）以收定支，收支平衡。按照“總額控制，預算管理，月預結算，年度決算”原則，堅持醫保基金預算管理，合理編制按病組分值付費年度預算，不斷提高醫保基金使用效率，著力保障參保人員的基本醫療需求，確保基金收支平衡，略有結余。

（二）價值導向，質效優先。遵循醫療服務行為客觀規律，以全市為醫保總額控制單元，使定點醫療機構在全市范圍內開展疾病治療質效競爭，精確測算同病組疾病治療的平均效率。以平均效率為價值基準，促進醫療機構控制成本，提高醫療質量。

（三）多元共治，協商共建。發揮醫保第三方治理優勢，廣泛吸納醫療機構、專家學者、政府職能部門意見，夯實工作推進的系統性、整體性、協同性，多方合力，平穩有序推進按病組分值付費工作。

3、按病組分值付費對參保人的報銷待遇有何影響？

答：按病組分值付費是醫保對醫療機構住院醫療費用的一種結算方式，不涉及參保人員的待遇報銷。

4、按病組分值付費的具體做法（原理）？

答：根據疾病診斷、年齡、合并癥和并發癥、治療方式、疾病嚴重程度和資源消耗等因素，通過大數據測算對我市2017— 2019年度結算的病案數據進行進行分組，分組后設定公分制，在結算時將醫療機構所得分值換算為具體金額，支付給醫療機構。

結算流程：上傳入組（醫院） ?→ 編碼校驗及反饋 （醫保）→ ?分組結果確認（醫院） → ?結算金額 （醫保） → ?支付醫院（醫保）。

5、病組標準分值是如何計算確定的？

答：以每3000元住院費用為一個單位，每個單位計1000分，根據全市定點醫院出院病例中各病組次均住院費用分別確定每個病組標準分值。

6、按病組分值付費在助推分級診療有哪些具體做法？

答：經醫療大數據測算，反復論證，醫療保障部門會同衛健部門根據二級及以下醫療機構的收治能力，制定基礎病組目錄，基礎病組不設等級系數，實行同病同價，促進常見病、多發病患者向下分流。

7、按病組分值付費結算的醫院是哪些？

答：自治區內參保人員在我市各定點醫院發生的住院醫療費用，由我市醫療保障經辦機構結算的全部實行按病組分值付費（除按床日、按人頭包干付費外）。

自治區外參保人員在我市發生的住院醫療費用，適時納入我市按病組分值付費管理。

8、按病組分值付費年度決算有什么約束和激勵機制嗎？

答：按病組分值付費年度決算實行“盈余獎勵，虧損調劑”的約束和激勵機制。年度決算后，各醫院年度決算費用大于該院的統籌基金支出額時，20%以內的，按分值結算的實際額進行結算，高出20%以上的部分留用統籌基金；定點醫療機構虧損的，依據各項監測指標及結算系數，視當年基金收支結余情況進行差別化調劑;經監測分析，對因過度醫療、過度檢查導致的虧損，基金不予調劑。

9、按病組分值付費的結算周期如何規定的？

答：按病組分值付費的費用結算以出院結算時間為準。年度決算以每年1月1日零時至當年12月31日24時為一個周期，月預結算以當月1日零時至當月最后一日24時為一個周期。

10、在促進傳統中醫和兒科建設方面有哪些舉措？

答：為弘揚祖國醫學及發展兒科建設，對傳統中醫治療、嬰幼兒治療的病組計算分值時給予適當傾斜，對6周歲及以下嬰幼兒治療的病例計算分值時提高三個百分點；對傳統中醫科室治療的病例計算分值時提高三個百分點（跨傳統中醫、民族醫轉科治療的除外）。

11、如何確保醫保基金安全？

答：依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，建立事前培訓指導、事中查實糾正、事后嚴肅處理的監督管理機制，采取日常審核巡查、專項檢查、年度考核等方法，加強按病組分值付費管理工作，確保醫保基金安全。

12、定點醫療機構應如何做好相關銜接工作？

答：作為參與本次改革的“重點對象”，醫院的經營面臨較大挑戰，被迫從以收入為中心的外延式發展向以成本為中心的內涵式發展轉變。要做好以下銜接工作：一是規范病案首頁數據管理。作為病組分組的唯一數據來源，病案首頁數據質量的好壞將直接影響分組結果。二是完善醫療服務質量管理。各醫院應及時建立以病組分組為依托的醫療質量管理體系，實現對醫療行為的“事前”主動引導、“事中”監測控制、“事后”分析評價，最終實現醫療服務質量管理的合理化和精細化。三是加強醫院內部成本管理。在病組分值付費改革后，由于病組付費標準固定，為了保證收益，醫院將不可避免的形成基于病組為基礎的，以成本為中心的業務財務融合管理模式，在保證醫療服務質量的基礎上，加強成本管控，提高內部運營效率，減少不必要的成本支出，最終實現醫院的精細化管理。四是堅持醫療費用控制管理。參考病種分組對病例費用進行總額、構成的分析，能幫助醫院更加客觀有效地認識基金在各科室和病組上的使用效率，并制定有效的管理策略。五是建立科學績效評價管理。應當建立以提高服務質量為核心的分配制度，通過構建科學合理的績效評價體系，對科室和醫務人員進行績效考核評價，進一步強化激勵機制。